有关胃肠道间质瘤
有关胃肠道间质瘤的恶性程度的评判与分期
一、病理形态学参数在GIST危险度评估中的应用
在已有危险度分级的基础上，侯英勇等[12]结合恶性肿瘤侵袭和转移的共性本质，提出了新的用于评估GIST危险度的病理形态学指标，即包括2项肉眼播散指标（肝转移和腹腔播散）、5项显微镜下指标（淋巴结转移、血管浸润、脂肪浸润、神经浸润和粘膜浸润）和5项肿瘤原位指标（核分裂象计数≥10个/50HPF、肌层浸润、肿瘤性坏死、围绕血管呈簇状排列及细胞明显异性），把无上述指标的GIST界定为非恶性GIST，其余的GIST根据含上述指标的多少，分为低度、中度和高度恶性GIST。该研究发现基于上述12项病理形态学参数的危险度划分较NIH及AFIP方案更能准确预测GIST的预后。与其他分级标准相比较，这一危险度评估方法淡化了肿瘤大小和肿瘤部位对GIST复发危险度的影响，让GIST危险度评估这一工作重新回归到纯病理形态学观察的水平，其优势在于更为客观准确，但是由于其引入的参数较多，提高了对临床医师的技术要求，尤其较难为GIST治疗主体的外科医师所掌握。因此，该分级方法的实用性尚有待临床应用的进一步验证。
二、基因分型在GIST危险度评估中的应用
c-kit/PDGFRA基因的功能获得性突变是GIST发生的驱动因素，这一观点已经成为共识并成为GIST靶向治疗的理论基础。不同基因型的GIST具有完全不同的药物反应。如c-kit基因11外显子的GIST对格列卫治疗最敏感，c-kit基因9外显子的GIST反应次之，野生型GIST反应更差，PDGFRA基因18外显子DV突变对格列卫完全耐药[15]。然而基因突变位点和类型的不同是否本身就决定了GIST的预后？针对这一问题，国内外开展了一系列研究。
Lasota等[16]的研究显示，PDGFRA基因突变的GIST多发生于胃，这部分GIST虽然可以发展为较大的肿瘤，但是往往具有良性或低度恶性的生物学行为。较多的研究发现，c-kit基因9外显子Ala_Tyr重复突变和c-kit基因11外显子Tyr_Lys缺失突变的GIST具有较差的临床预后[17-20]。
笔者对所在单位近年来收治的近例GIST的基因突变进行检测和分析，发现c-kit基因11外显子的大片段缺失突变（累及≥3个密码子）的GIST预后较小片段缺失（累及小于3个密码子）显著为差，提出该基因表型特征是提示GIST不良预后的一个指标[21]。
无独有偶，最近Joensuu等[22]完成的一项大样本GIST的基因分析研究中，发现c-kit基因11外显子重复突变和仅累及单个密码子的缺失突变是GIST预后的正性相关指标。Joensuu同时发现在引入传统的危险度评估指标（如核分裂象计数）后，基因突变特征对GIST患者的预后评估效能有所减弱。由此提出基因突变特征不应该在脱离其他预后因子的情况下单独用于GIST复发风险的评估，但是特定的预示良性预后的基因突变类型（如c-kit基因11外显子重复突变）的发现，往往可以排除部分GIST患者辅助治疗指证。
三、ki-67在GIST危险度评估中的应用
越来越多的研究已经证实，在GIST危险度评估所用到的3个传统参数（肿瘤最大径、核分裂象计数和肿瘤部位）中，核分裂象计数具有最高的影响效能[23]。但是始终困扰临床医师尤其是病理科医师的是，核分裂象计数是一项需要耗费较多精力和时间的工作：检测者需要对核分裂的热点区域进行连续50个高倍镜下视野的观察和计数。这造成了核分裂象计数往往容易被低估，这一现象在基层医疗单位更为严重。更为重要的是，传统的核分裂象计数技术具有可重复性差的问题。造成这一问题的原因包括：1.核分裂图像的辨识具有高度主观性。处于分裂前、中、后期的细胞核分裂图像本身形态多样，部分核分裂象图像即使在高倍镜观察下也不易被辨识出来，具有不同经验的观察者可能对同一个高倍镜视野中的核分裂象做出不同的计数。2.核分裂热点区域的选择可能出现偏倚[24]。众所周知，肿瘤的异质性是普遍存在的一个现象，同一个肿瘤其内部各个部分的增殖活性可能完全不同，部分区域往往富含核分裂图像，类似肿瘤的生发中心，而其他部分可能罕见核分裂图像。对所要观察的区域选择的偏差可能导致核分裂象计数的极大差异，最终左右了GIST危险度的分级。上述问题导致了传统核分裂象计数技术在观测者间存在较差的可重复性，因此经常为人诟病。
四、其他可能对GIST危险度评估有价值的指标
除了前面提到这些参数，还有许多指标被发现可能可以用于GIST危险度的评估，这部分指标大多处于探索阶段，如P53、EGFR、COX2、Pfetin、HER4等。虽然在散在的单中心的研究中，这些指标被发现具有与传统危险度评估指标相似甚至更好的效能，但是其确切的临床应用价值有待进一步的大样本研究证实，因此不在此一一赘述。
综上所述，GIST的危险度评估方法已经经历了数次变革，改良NIH标准是目前临床实用性最高的评估方法。但是该标准还存在有待改进的地方，各种病理形态学指标、基因突变特征及其他分子标记物有望在不久的将来丰富到GIST危险度评估体系中去，在肿瘤个体化治疗的新形势下，GIST危险度的评估必将越来越多元化。在不久后的将来，新的GIST危险度评估方法提供给临床医师的信息可能将不仅仅是“高危或低危”，更包括“是否需要辅助治疗”和“如何进行辅助治疗”。
您好，需要咨询更多问题请添加ongyi。与大夫一对一在线咨询。也可以扫描下方治白癜风医院哪家比较好白癜风治疗与护理
转载注明：
http://www.jwsae.com/alfx/6334.html
- 上一篇文章： 夏天来了，藿香正气水你真的用对了么
- 下一篇文章： 男子胸闷气急，心脏比平时增大4成只因喝
