新年到——新的一年给大家准备点什么礼物呢？日本及欧洲学者于新年之际，回顾各GISTs诊治指南，总结了该病诊断、治疗及随访标准，现将其精髓“顺”来，送给大家。温故而知新，回首，展望，希望大家在新的一年里，事业一帆风顺，技艺炉火纯青，人生更上一层楼！

来源：医学界消化频道

作者：糖糖

GISTs，即胃肠道间质瘤，是最常见的胃肠道间质肿瘤，具有潜在恶性。酪氨酸激酶基因突变的发现使该病的治疗获得突破性进展，而酪氨酸激酶抑制剂的应用使该病进入靶向治疗时代，但手术切除治疗在该病的治疗中依旧起着重要作用。那么究竟如何诊治GISTs呢，有学者回顾了美国国家综合癌症网络、欧洲肿瘤内科学会及日本发布的GISTs指南，总结其诊疗标准并赠予大家。

GISTs该如何诊断呢？

1.临床表现

GISTs患者的主要症状有：早期的饱腹感、腹胀，由于肿瘤压迫导致的不适和/或疼痛，消化道出血和继发的贫血症状等。但很多患者早期是无症状的往往于检查过程中（尤胃镜检查）意外发现。除SDH-型GIST外，其他型GISTs极少发生淋巴转移，故以腹腔外转移为首发症状的GISTs极为罕见。

2.诊断方法

病理组织学检查是诊断GISTs的金标准。如图：

KIT/PDGFRA在胃肠间质瘤中表达率较高；DOG1：DiscoveredonGIST1，胃肠间质瘤中高表达；Desmin：在横纹肌和各种平滑肌及其来源的肿瘤组织中都有表达；CD34：骨髓干细胞抗原，GIST表达率约70%；S-：为神经标志物，在GIST中表达率＜5%.

胃肠道间质肿瘤的病理诊断主要依赖于免疫组化和基因分型。HE染色下GISTs的形态学特征包括以梭形细胞为主的类型（70%）、类上皮细胞类型（20%），或混合细胞型（10%）。GISTs的免疫组化中，KIT（CD）对阳性GISTs的诊断具有重要意义，其阳性率95%。当GISTs免疫组化中KIT呈阴性（5%）时，应用免疫组化方法检测DOG1和CD34的表达（DOG1阳性率95%，CD34阳性率约70%）及基因（尤KIT/PDGFRA基因）突变情况。

那么面对极常见的黏膜下肿物，该如何处理呢？咖们用流程图给了我们一个清晰的指引。

高风险因素：溃疡形成，边界不规则，内部异质性，区域淋巴结增大，随访期间肿瘤增长等

当发现无高风险因素的食管或胃内小结节（直径小于2厘米）时，即使组织学检测证实其为GISTs，我们可仅应用普通胃镜或EUS对其进行定期随访（大多数指南建议最初可应用EUS行6个月的短期随访），若肿物无生长、未出现高风险因素或患者无临床症状，可将随访期限延长；若肿物出现增长或患者出现临床症状行进一步治疗。或者是发现该类SMTs后与患者商议，是否行EUS-FNA检查或进一步治疗等。

但对于直肠GISTs，欧洲肿瘤内科学会发布的指南推荐，因直肠GISTs风险高，故不论肿瘤大小均应进行切除治疗。

EUS-FNA可提供可靠的SMT组织学信息。对于需依据其组织学诊断决定治疗方式（如辅助治疗或切除治疗等）的SMTs，应行EUS-FNA检查；但对于已确定要行切除治疗的SMT，良性或直径＜2厘米的SMT，无应用EUS-FNA的必要。

对于直径＞2cm的GISTs或SMTs，推荐行增强CT或EUS检查以了解其壁外生长情况、整体形状及高风险因素。日本GIST指南推荐，直径＞5cm的GISTs或SMTs（确定为良性病变的除外）应行手术切除并行术后病理检查。

GISTs的独立预后因素为：细胞有丝分裂指数、肿瘤的大小、部位及肿瘤是否破裂等。肿瘤破裂必须考虑其发生在术前还是术后。虽然基因突变类型对判断GISTs的预后极为重要，但上述4个因素对判断该病预后更为重要。

GISTs的治疗选择

手术治疗

手术切除治疗是唯一能永久性治愈GISTs的治疗方式。应注意完整的切除病变和预防肿瘤的破裂或假包膜得损伤。手术目的是完整切除病变（包括肉眼下及显微镜下切缘阴性）和尽可能通过楔形切除来保留功能。对肉眼完整切除但显微镜下切缘阳性的患者的处理尚未统一，可行再次切除治疗、密切观察或术后应用伊马替尼治疗等。切缘情况及术后治疗情况必须告知患者，同时需有一个多学科小组共同商议临床决策。近期一项回顾性临床研究显示靶向治疗的出现使得肿瘤边缘情况对预后没有明显影响。除SDH-突变型GIST外，GISTs患者极少出现淋巴结转移，故没有必要行预防性淋巴结切除术。对SDH-突变型GIST患者摘除肿大的淋巴结是有必要的。

腹腔镜可有效治疗小型胃间质瘤，但其操作应遵循传统开放性手术的肿瘤治疗原则。在腹腔镜操作中，应遵循肿瘤切除非接触技术（禁忌用钳子直接处理肿瘤），在取出肿瘤标本时应使用塑料袋保护切口，将肿瘤播散的风险降至最低。一些回顾性队列研究表明，腹腔镜对切除直接＜5cm的胃间质瘤是安全可行的，其疗效与开放性手术相似但创伤小。欧洲肿瘤学会发布的指南推荐可用腹腔镜切除小的胃间质瘤，但不推荐用于较大的肿瘤（考虑到肿瘤破裂的风险）。美国国家综合癌症网络发布的指南指出腹腔镜切除5cm以内大小的胃间质瘤是安全科学的。但对其他部位（胃以外）或大于5cm的间质瘤不推荐腹腔镜切除。

对已不能手术治疗的患者，又改如何守卫其健康呢？——药物辅助治疗

干预措施包括：手术切除、射频消融术、经导管动脉栓塞；CR：完全应答；PR：部分应答；SD：病情稳定；PD：进展期疾病；BSC：最佳支持治疗；TKI：酪氨酸激酶抑制剂

对已无法手术切除、转移或复发性胃肠道间质瘤者，可应用酪氨酸激酶抑制剂类药物治疗。一线治疗药物为伊马替尼治疗，标准剂量为mg/d。在伊马替尼治疗期间，若患者出现疾病进展或因不良反应而无法忍受伊马替尼时可考虑应用二线治疗药物——苹果酸舒尼替尼治疗（以往应用方式：50mg/d，用4周停2周；现美国与欧盟批准可37.5mg/d连续使用，但在日本尚未批准）。对伊马替尼及舒尼替尼均抵抗的患者，可应用三线治疗药物——瑞格非尼（mg/d，用3周停1周）。

可考虑行增强CT评估伊马替尼辅助治疗是否有效：若肿瘤缩小或瘤体密度下降，则提示药物治疗有效。检查时间可考虑1次/3~6月。

辅助治疗要点

1.当应用酪氨酸激酶抑制剂类药物治疗，应对患者行基因突变检测（至少检测KIT/PDGFRA基因突变情况）。KIT外显子11、13突变者对伊马替尼反应敏感，KIT外显子9、17突变者对伊马替尼反应不敏感。

2.手术完整切除后，60%的患者可痊愈，其余40%的患者需要应用伊马替尼治疗。为改善高复发风险的患者的预后，所有的指南均推荐应用伊马替尼辅助性治疗3年。

3.GIST自发性破裂可能导致肿瘤细胞溢入腹腔，有腹膜复发肿瘤的高风险。其辅助治疗的最佳时间尚未确定。

4.指南不推荐对低风险的GIST患者行辅助治疗。

5.指南均不建议应用伊马替尼辅助治疗PDGFRADV突变型的GISTs患者，也不推荐野生型GISTs患者行辅助治疗（此禁忌证据不足）。

6.对肿瘤体积较大的GISIs患者，当术前应用伊马替尼辅助治疗可增加手术安全性及有助于保留器官功能时，指南推荐行术前辅助治疗。术前辅助治疗时间可考虑6个月（暂无证据）；若术前辅助治疗期间肿瘤出现增长，则立刻行手术切除。故在应用伊马替尼辅助治疗1个月后，应及时评估其疗效。

7.需行术前辅助治疗的患者，往往也需要行术后伊马替尼辅助性治疗3年以改善其预后。

术后随访

GISTs患者极少出现腹腔外的转移，故可应用腹部及盆腔的增强CT或MRI检查对术后患者进行随访。那么行此影像学检查的频率该如何把握呢？

1.伴高危因素的GISTs其术后复发率在术后前几年较高，随后逐年下降。应用药物辅助治疗可降低其复发率，但在停药后的最初几年，其复发率会出现大幅度的增高。故推荐此类患者的随访为：术后辅助药物治疗期间1次/6月；停止辅助治疗后的前2年为1次/3-4月；随后为1次/6-12月直至术后10年。

2.若高复发风险患者术后未行辅助治疗，则应在术后前几年为1次/3~4月。

编译自Thestandarddiagnosis,treatment,andfollow-upofgastrointestinalstromaltumorsbasedonguidelines

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