Clinicalfeaturesofnovelcoronaviruspneumoniapresentedgastrointestinal

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以胃肠道症状起病且不伴发热的新型冠状病毒肺炎的临床特征

PingAn,HongbinChen,XiaodaJiang,JuanSu,YongXiaoetal.

导读

近日，医院消化内科于红刚教授提交至TheLancet的一篇文章的预印本报告该院确诊了9例以胃肠道症状起病不伴发热的新冠肺炎患者。其影像学表现和临床症状不相平行。最常见的消化道症状为食欲不振。表现为胃肠道症状不伴发热的患者可能是重要传染源。作者建议将有密切接触史，近期出现消化道症状的患者也认定为潜在感染者。同时消化内科医务人员需要加强警惕性并增加个人防护以避免传染风险。

Abstract

背景

早期发现感染者是减少新型冠状病毒（-nCoV）传播最重要的措施之一。在这里，我们报告了一组以胃肠道症状起病但不伴发热或其他呼吸道症状的非典型-nCoV肺炎病例。

方法

我们对医院于年1月17日至24日发病的仅具有消化道症状且不伴发热的-nCoV肺炎患者进行了回顾性研究。我们记录并分析患者的病史、临床特征、体格检查、全血细胞计数、血液生化、胸部X线检查、微生物学检查和病毒病原体检查结果。

发现

从年1月17日至24日，已确认9例仅以消化系统症状为首发症状且发病时不伴发热的患者为-nCoV感染者。没有患者有动物接触史或曾去过武汉华南海鲜批发市场，但是他们都具有与确诊或疑似-nCoV感染患者的接触史。六例患者出现食欲不振（66.7％）。其他症状包括恶心，呕吐和腹泻。所有消化系统症状出现在患者就诊前1-3天（中位时间：2.1天）。没有病例在出现首发症状时发热，但是在最初的非特异性表现后2-5天，有5名患者出现发热和/或呼吸道症状。其他4例患者在随后的入院中从未出现呼吸道症状或发热。在首次就诊当天，所有病例均在CT扫描中检测到肺部浸润影，包括多发性局灶性斑片影和磨玻璃样混浊。截至年2月2日，所有9例患者均入院隔离，接受支持治疗，情况保持稳定且无一例转入ICU。

解释

具有近期胃肠道症状以及已确诊或疑似-nCoV肺炎暴露史的患者可能是-nCoV肺炎的潜在患者。诊断中考虑其非典型症状并避免漏诊非常重要，消化科医生加强个人防护以避免可能的感染也同样非常重要。

Introduction

源自武汉市新型冠状病毒性肺炎的疫情已在全国乃至全世界迅速传播。截至2月2日，中国国家卫生健康委员会报告了来自31个省的共计14,例确诊病例，例死亡病例和例住院治愈病例。疑似病例有19,例。这种新型冠状病毒是从人呼吸道上皮细胞中成功分离出来的，WHO暂定其名称为新型冠状病毒（-nCoV）。中国研究人员共享了-nCoV完整的基因组序列，极大地促进了感染患者的研究和确诊。早期发现-nCoV肺炎患者是对其进行早期隔离并减少病毒传播的重要措施之一。据报道，发热，咳嗽和其他呼吸道症状是-nCoV感染最常见的首发表现。大部分具有这些典型症状的患者都被监测并进行临床诊断。在这里，我们报告了一组以胃肠道症状起病且不伴发热或其他呼吸道症状的非典型-nCoV肺炎病例。

Methods

病例

我们回顾性分析了医院（湖北省武汉市）于年1月17日至24日发病的9例以消化系统症状首发且不伴发热的新发冠状病毒（-nCoV）肺炎患者。记录并分析患者的病史（尤其是确诊或疑似-nCoV肺炎患者接触史），临床特征，体格检查，全血细胞计数，生化检验，胸部X射线成像以及微生物学检查和病毒病原体检查结果

呼吸道病原体检测

检测13种呼吸道靶病毒和细菌（包括甲型流感病、甲型流感病毒H1N1（）、甲型流感病毒H3N2、乙型流感病毒、副流感病毒、正肺病毒、间变肺病毒、冠状病毒、鼻病毒、腺病毒、博卡病毒和支原体、衣原体），根据制造商的说明使用多重呼吸道病原体多重检测试剂盒（ResP13）检测血清样品

-nCoV的诊断测试

收集鼻咽和口咽拭子标本，并将其转移至带有病毒传播媒介的无菌试管中。然后使用由上海Geneodx生物技术有限公司开发的-nCoV核酸检测试剂盒对样品进行荧光RealtimeRT-PCR分析，该试剂盒已于年1月26日获得美国国家药品监督管理局（NMPA）的批准并由各中心推荐用于疾病控制和预防（CDC）。快速，高精度的-nCoV检测试剂盒极大地加快了人类-nCoV感染的确认。该研究方案经医院伦理委员会批准。

Result

年1月17日至24日，医院确诊的9例具有消化系统症状但无发热的住院患者被诊断为实验室确诊的-nCoV肺炎。这些-nCoV感染者年龄为28-45岁，中位年龄为35.8岁（表1）。尽管没有患者曾接触动物或有去过包括武汉华南海鲜批发市场在内的市场的接触史，但他们都有与确诊或疑似-nCoV感染患者接触的暴露史。只有2例患者患有基础疾病（分别为室间隔缺损导管介入封堵术后和高血压）。

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这9例-nCoV肺炎患者的临床表现主要为轻度的消化系统症状，最常见为食欲不振（6/9例[66.7％]）。其他症状为恶心、呕吐和腹泻（各有一名患者出现）。所有出现的消化系统症状均发生在患者就诊前1至3天（中位时间为2.1天）。症状发生时没有一例患者出现发热，5例患者在最初非特异性症状出现后2-5天出现发热和/或呼吸道症状（干咳或咳嗽伴咳痰）。其他4例患者在入院后从未出现呼吸道症状或发烧。此外，这些患者主要被分诊到消化内科（6/9例[66.7％]）就诊，而非呼吸科、急诊科或发热门诊。

入院时患者的血细胞计数以及肝功能、肾功能、电解质和血氧饱和度的检查表明，所有9例患者的情况基本稳定，均不需要ICU住院治疗。

所有患者血清样品中13种呼吸道病毒靶标和细菌检查均为阴性结果（表2）。使用-nCoV检测试剂盒在所有患者的呼吸道标本中都检测到-nCoV核蛋白基因和-nCoV开放阅读框的阳性结果。这些结果证实这9例患者感染-nCoV。

在首次就诊当天，所有病例均发现肺部浸润，包括多灶性斑片影和磨玻璃样混浊，集中在肺部周围区域(CT扫描)(图1)。CT扫描结果表明6例患者(患者1，患者2、患者4、患者5、患者7和患者9)有轻度磨玻璃样浸润，其他3例患者(患者3、患者6、患者8)中观察到了明显的双侧改变。

Discussion

最新发表的研究表明，-nCoV肺炎的最常见和最重要的症状是发热、咳嗽和肌肉疼痛或疲劳。大多数感染者出现发热（98％），少于一半的患者体温在38.1-39.0°C之间。除了咳嗽（76%）以外，疲劳（44％）也是常见的症状。较少见的症状包括咳痰（28％）、头痛（8％）、咯血（5％）和腹泻（3％）。这些发现引起了中国医生的高度重视并通过发热、疲劳和呼吸道症状来识别可能的新型冠状病毒肺炎患者。目前，呼吸科和急诊科或发热门诊承担着筛查-nCoV感染者的主要工作。

在这里，我们首先报道了年1月17日至24日发病的9例仅具有消化系统症状的-nCoV肺炎病例。他们中没有有发热症状。所有病例均有和确诊或疑似-nCoV肺炎患者的接触史。食欲不振（6/9例，66.7％）是最常见的胃肠道表现。恶心、呕吐、腹泻较少见（各一名患者）。在4例患者中，消化系统医院之前的1-3天。这些非特异性症状不仅被医生认为是消化系统疾病引起，而且有时也被患者本人忽略。值得注意的是，一些患者（6/9例，66.7％），初诊不在呼吸科、急诊科或发热门诊。这些科室的医护人员可能会更加谨慎并确定是否存在新型冠状病毒肺炎的可能性。与之相反，他们被分诊至消化科。这些非典型的-nCoV感染者极有可能被误诊。

尽管所有9例患者的总体情况稳定，并且到目前为止都无需转入ICU，但3例患者CT扫描提示有明显的肺浸润（患者3，患者6和患者8）。症状严重程度和影像学表现不平行，增加了临床诊断和评估的复杂性。此外，在5名患者中，初始的非特异性症状和特异性症状出现（发热、疲劳和/或呼吸道表现）之间的时间间隔为2至5天。在随后的观察中，尽管有明显影像学上的肺炎改变，其中4例患者从未出现典型的临床症状。如果初诊时未能确诊，那些从未发热的非典型患者有较高的识别延迟的风险。

到目前为止，尚无其他个人被这9名患者传染。对-nCoV肺炎家族聚集病例的临床研究提供了其人对人传播的证据。此外，除了主要的呼吸道传播途径外，Zhang等人的研究提示消化系统可能被-nCoV侵袭，并可能是其感染的潜在途径。由于-nCoV的高传播风险和感染者临床确诊的困难性，表现为胃肠道症状而不出现发热的新型冠状病毒肺炎患者可能是潜在的重要传染源。因此，强烈建议消化科的医护人员采取空气预防措施和其他个人防护设备，以防止进一步传播。

总之，我们建议具有与确诊或疑似患者密切接触史，以及近期出现消化系统症状（包括食欲不振、恶心、呕吐和腹泻但无发热症状）的患者应被认定为-nCoV的潜在感染者。我们还强调了尽早识别此类非典型感染者并增强消化科医护人员的个人防护措施的重要性。

文章信息

通讯作者：

于红刚，主任医师，教授，医院消化内科。

在线发布：年2月6日。

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往期回顾

全文翻译

JAMA:例新型冠状病毒肺炎住院患者的临床特征

前沿速递丨除了瑞德西韦，多个临床试验正在进行

文献速递

JAMA:北京可能存在活跃的病毒传播

文献速递丨不建议应用糖皮质激素治疗新型冠状病毒引起的肺损伤

重磅文献丨TheLancet：99例新型冠状病毒肺炎的临床特征[全文翻译]

文献速递

面对疫情，迫切需要提供及时的心理援助

全文翻译丨TheLancet：中国武汉-新型冠状病毒感染者的临床特征

全文翻译丨TheLancet：-nCoV相关的家庭聚集性肺炎显示其存在人际传播：对家庭聚集性病例的研究

全文翻译丨口罩和N95呼吸器对防止医护人员呼吸道感染的有效性：一项系统回顾和Meta分析

全文翻译丨WHO临时指南：怀疑-nCoV感染时医疗机构的感染预防和控制

全文翻译丨自然通讯：Remdesivir与洛匹那韦/利托那韦与β-干扰素联合治疗抗MERS-CoV的疗效比较

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