脑卒中后肌肉痉挛,怎么办
世界卫生组织调查结果显示
中国脑卒中发病率排名世界第一
比美国高出一倍
我国每年脑卒中新发病例约万人
我国第三次国民死因调查结果表明
脑卒中已成为中国居民第一位死因
卒中患者发病后
还可能会引起多种后遗症
而痉挛则是脑卒中后发生率较高的后遗症
约有65％的脑卒中患者
在恢复过程中出现瘫痪肢体肌痉挛
患者发生痉挛后不但会引起关节挛缩、
损伤皮肤防御机能、引起肌体疼痛
同时还会增加脑卒中的致残率
严重影响患者健康
文︱仁芯
来源︱霁康传媒
什么是卒中后肌肉痉挛？
卒中后肌肉痉挛(Post-strokeSpasticity,PSS)是脑卒中后常见的上运动神经元病损后，由于脊髓和脑干反射亢进而出现的肌张力异常增高的综合征。
?是一种由牵张反射兴奋性增高所致的、以速度依赖的紧张性牵张反射亢进为特征的运动功能障碍；
?伴有腱反射活跃（原因是牵张反射的兴奋性增高）；
?痉挛的速度依赖是指伴随肌肉牵伸速度的增加，肌肉痉挛的程度也增高。
PSS的发病原因
主要是整个脊髓反射亢进所致，包括牵张反射、屈肌反射、对侧伸肌反射亢进。
?运动神经元兴奋性增高；
?牵伸诱发的运动神经元突触兴奋性增高；
?抑制性突触的输入降低；
?脊髓上兴奋性改变。
PSS对患者的影响
痉挛如果不治疗，肌肉长期处于不正常的位置，对于患者来说这可能非常痛苦的。
肌痉挛的表现模式：
肌痉挛的常见症状包括：
肌张力增加，肌肉僵硬或紧张；
过度反应；
肌肉痉挛；
肌肉反复快速收缩；
关节僵硬。
PSS如何评定？
评定内容包括：痉挛的严重程度，痉挛的分布受累的肌肉、肌群或肢体部位，痉挛所致的功能性不良后果。
01量表评定
02
仪器评定
①神经电生理检查
EMG检查：H反射、F波、Hmax／Mmax等
多通道动态EMG检查
②关节活动范围(ROM)的测量
03
运动及ADL功能评定
①徒手肌力检查
②关节活动范围(ROM)的测量
③Berg平衡量表
④Holden步行功能分级(FAC)
⑤Brunnstrom运动功能
⑥Fugl-Meyer量表
⑦Barthel指数(BI)或功能独立性评定(FIM)
▼Barthel指数(BI)评定量表
PSS如何康复治疗？
《中国脑血管病诊治指南与共识版》对痉挛康复的推荐意见如下：
①痉挛的处理要从发病早期开始，原则应以提高患者的功能能力为主要目的。(Ⅰ级推荐)。
②抗痉挛肢位、关节活动度训练、痉挛肌肉缓慢牵伸、夹板疗法等方法可缓解肢体痉挛(Ⅱ级推荐，B级证据)。
③痉挛影响肢体功能时，可使用替扎尼定、丹曲林和巴氯芬等口服抗痉挛药(Ⅱ级推荐，B级证据)。
④局部肢体肌肉痉挛影响功能和护理时，建议使用肉毒素局部注射治疗，康复训练结合早期局部注射A型内毒素，可减少上下肢的痉挛程度，提高肢体功能(Ⅰ级推荐，B级证据)。
证据水平(A、B、C、D)和推荐强度(4级)参考中国急性缺血性脑卒中诊治指南的相关标准。
PSS的具体康复策略
01痉挛的预防
①良肢位摆放
偏瘫患者的良肢位摆放包括仰卧、侧卧、坐位几个方面。一般患者的体位应2~3小时变换一次，当患者能在床上翻身或主动移动时，间隔时间可延长。瘫痪病人最佳的体位是患侧卧位，其次是健侧卧位，而不应长时间仰卧。
坐位时薄枕应放于患侧上肢下，患侧肩往前伸，手肘放松伸直。双足平放，躯干挺直，不可倾侧，确保患者坐于两股及紧靠椅背，髋维持90°。
注意事项：
仰卧时避免被子太重而压迫偏瘫足造成足尖的外旋；
避免偏瘫侧上肢长时间处于手心向下的位置，易造成肌肉痉挛；
大多数时间应保持手心向上或朝向身体对侧；
如在轮椅或平时坐位时，偏瘫侧前臂和手也要给予良好的支持；
患者坐椅子时，其上肢绝对不能垂吊在椅子旁边；
患者最好选择有扶手的椅子，抬头，上身坐直，患侧上肢放在椅子扶手上或者大腿上，用枕头支撑；
双脚分开，小腿放直，双脚平放在地板上或者轮椅的脚踏板上，脚趾向前。
02
物理治疗
①冷疗法：用冰敷或冰水浸泡痉挛肢体5~10s，可使肌痉挛产生一过性放松。
②水疗法：患者在具有一定水温的游泳池，利用温度的作用进行被动关节活动，也能缓解痉挛。室温保持在25度，水温宜在左右。
③温热疗法：各种传导热（如蜡、砂、泥等）、辐射热（红外线）及内生热（超短波）
④电刺激疗法：对痉挛肌及其对抗肌的交替电刺激疗法，可利用交互抑制收缩和高尔基腱器兴奋引起抑制以对抗痉挛。另外，还有脊髓通电疗法、痉挛肌电刺激疗法、直肠电极置入电刺激法。
03
运动治疗
运动疗法包括主动运动、被动运动和按摩等手法治疗。运动和牵伸是痉挛的重要治疗方法。治疗师使用手法治疗(被动牵伸、关节负重等)、神经发育技术(Bobath技术、PNF、Rood技术等)，增加关节活动范围，防止肌肉僵硬。运动和牵伸可以由专业的康复治疗师，或者借助机器或护理人员的帮助下完成，同时还可以在治疗师或者医生的指导下自己做。
04
药物治疗
常用药物：
①Dantrolene硝苯呋海因：原理是梭内外肌肌肉细胞膜抑制。用法为25mgBid，每周增加25-50mg，最大剂量-mg/d。副作用有无力、头晕、胃肠道反应、肝脏损害。
②Diazepam安定：作用于脊髓脑干控制痉挛，有效阻断脊髓内和上位神经元以a-GABA为传导物质的突触。用法从2mgBid开始，每周增加2mg，最大40-60mg/d。副作用有镇静、疲乏、抑郁、共剂失调、记忆力减退、药物依赖。
③Baclofen：β－4氯苯基γ－氨酪酸，是突触前抑制的神经递质GABA的B型受体的激动剂。口服每次5～7.5mg，一日3～4次，逐渐增大剂量达最佳疗效或出现副作用，最高日剂量-mg。可采用皮下植入Baclofen泵的给药方式。副作用有头昏、乏力、恶心和感觉异常。
④其它药物：吗啡、度冷丁等可激动阿片受体，阻止伤害性刺激的传入，在镇痛的同时也可减轻肌痉挛。可乐定和tizanidine是α2肾上腺素能激动剂，能恢复髓内的各种去甲肾上腺素的抑制，对肌痉挛有效，但不如Baclofen。
05
矫形器治疗
可利用上肢或下肢矫形器矫正痉挛。通过将痉挛的肢体固定在休息位或功能位，将挛缩降到最小。主要提高身体平衡性、重获站立和行走能力等。如用于内收肌痉挛的外展矫形器，用于屈肘肌痉挛的充气压力矫形器，用于足下垂内外翻的踝足矫形器等。其作用除了能防止肌痉挛的加重外，还能防止挛缩，应早期积极采用。
06
神经溶解技术(neurolysis)
采用石炭酸或酒精注射，以溶解破坏神经轴索，降低或阻止神经冲动传递，从而减轻肌痉挛。酒精的浓度为50%～%。作用持续3～6月。
1）注射部位：神经干或肌肉运动点。
2）常用的注射：
①胫神经封闭：胫神经位于膝关节后腓肠肌两个头和腘绳肌内外侧腱的中间。封闭可减轻马蹄内翻足和踝阵挛，帮助步行。
②闭孔神经封闭：闭孔神经位于内收长肌起点外侧。封闭可减轻股内收肌痉挛，利于穿裤、洗浴和插管护理，改善剪刀步态，防止髋脱位和膝内侧压疮。
③坐骨神经封闭：位于闭孔神经后方，坐骨结节外侧，臀大肌肌腹下缘。也可按需要封闭其分支。封闭可减轻腘绳肌肌痉挛，改善坐姿，防止挛缩和压疮，增加膝ROM，并在站立和行走转换时使足跟可以触地。
07
化学去神经技术(chemodenervation)
在运动点注射A型肉毒毒素，可迅速地与神经肌接头的胆碱能突触前受体结合，阻滞神经突触兴奋传导的钙离子内流，使乙酰胆碱释放障碍，从而引起较持久的肌肉松弛作用。
08
手术治疗
严重的肌肉痉挛经较长期非手术治疗无效时，可选用手术治疗。主要手术方法有神经切断、脊髓部分切断、高选择性脊神经根切断、肌腱切断或延长等。此外也可以通过矫形手术的方法，来松解挛缩，矫正畸形。
09
传统中医治疗
运动疗法包括主动运动、被动运动和按摩等手法治疗。运动和牵伸是痉挛的重要治疗方法。治疗师使用手法治疗(被动牵伸、关节负重等)、神经发育技术(Bobath技术、PNF、Rood技术等)，增加关节活动范围，防止肌肉僵硬。运动和牵伸可以由专业的康复治疗师，或者借助机器或护理人员的帮助下完成，同时还可以在治疗师或者医生的指导下自己做。
①针刺治疗：针刺拮抗肌侧的穴位，上肢取阳经穴位,下肢取阴经穴位。上肢穴位为曲池、外关、合谷、清冷渊、手三里。
②推拿治疗：分别在颈项部沿头部经脉由前至后巡经施以点法按法、上肢手三阴经及肌腱联合处施以点法按法并配合关节活动、背部脊柱两侧膀胱经自上而下施以滚法并按揉相应穴位。
③外用抗痉挛药物治疗：中药塌渍痉挛治疗方外敷及中药浸泡涂擦。
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