治疗方法_肠道痉挛

白蛋白淀粉和明胶与晶体液在危重患者容量

白蛋白、淀粉和明胶与晶体液在危重患者容量复苏中的作用（2）重症行者翻译组宋红转张根生翻译液体治疗和内皮多糖-蛋白质复合物（glycocalyx）EGL结构的破坏与许多临床疾病相关，如创伤、全身性炎症、手术、败血症、容量超负荷和糖尿病，表现为血浆蛋白聚糖-1、硫酸化肝素、硫酸化软骨素和透明质酸水平的增加。糖复合物(glycocalyx)，其结构和功能的完整是维持微血管流体动力学生理的必须结构。事实上，在glycocalyx结构完整的情况下，输注的胶体溶液(天然的或合成的)主要存留在血管腔内,反之，胶体溶液则同时分布在血管腔内和组织间隙中，导致分布容量的增大，此时与“晶体液”很相似(如图2)。目前普遍采用达到相同血流动力学目标所需胶体与晶体量的比例(胶晶比),来比较体与胶体容量复苏的不同效果。根据传统医学教科书的观点，如果要达到相同的血流动力学，所需胶体液和晶体液的比例应该为1:3，70%以上的晶体液从血管内渗透到组织间隙，而近乎%的胶体液存留在血管内。然而，最近比较胶体和晶体液体在危重患者复苏效果的研究，意外发现晶胶体比最低为1:1（见table1）。该发现的可能解释：危重症患者(以及脓毒症患者)EGL存在由多种病理机制导致潜在的结构损伤，导致毛细血管通透性增加。因此，在针对危重症患者的临床实践中，为达到相同的血流动力学目标，胶体液的需要量往往比预期要高。尽管一些临床试验显示晶体与胶体的扩容效果是相似的，但与晶体和合成胶体相比，另一些实验研究表明白蛋白和含白蛋白的溶液可能具有更有效的扩容效果。Bansch等研究者比较在脓毒症大鼠内皮通透性改变的模型中静脉应用5%白蛋白与乳酸林格氏液的复苏效果，以1～4.5的比例输注这两种类型的液体，他们发现在血流动力学和生化指标方面没有差异，提示与晶体相比，即使在渗透性增加的条件下，白蛋白的容量扩张效果没有降低。利用一个离体灌注的鼠小肠模型，Wong等在比较3%白蛋白与3%/0.4羟乙基淀粉(HES)对肠道代谢功能和形态变化，血管、淋巴管与管腔室之间的液体交换，以及内皮和上皮细胞屏障渗透性的影响。与白蛋白溶液相比，他们发现用3%HES溶液灌注小肠可导致血管内液体丢失和肠腔内液体累积，提示淀粉对内皮和上皮屏障的损害危险比白蛋白大。值得注意的是，Wong等进一步发现HES联合白蛋白(1.5%白蛋白和1.5%HES)，可抵消HES治疗所观察到的有害作用。最近，Nelson等利用失血性休克的鼠模型，比较新鲜冰冻血浆(FFP)、白蛋白和乳酸林格氏液对血浆容量扩张和glycocalyx结构完整性的影响,发现与HES相比，FFP和白蛋白具有更强的容量扩张效果，而循环中glycocalyx成分的水平没有差异。根据目前微循环动力学的观点，在glycocalyx结构完整的健康受试者中，胶体液的扩容效果大于晶体液。随后，Jacob等用实验证实了此假设，用不同的溶液进行术前等容血液稀释，观察对健康患者的血浆容量影响。正如预料，他们发现输注胶体液（白蛋白和淀粉）近乎%，而输注的晶体液不足20%保留在血管内。淀粉在过去的几年中，HES的使用(尤其在重症监护)，一直是研究者和临床医生们激烈争论的话题。在这些临床试验“严重脓毒症中容量替代和胰岛素治疗的效果”(EfficacyofVolumeSubstitutionandInsulinTherapyinSevereSepsis)，“晶体与羟乙基淀粉比较(CrystalloidversusHydroxyethylStarch)”和“在北欧淀粉用于脓毒症/脓毒症休克(ScandinavianStarchforSevereSepsis/SepticShock)”中，已经

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