中国肠易激综合征专家共鸣意见

IBS是临床常见的一组以腹痛、腹胀、腹部不适伴排便习惯改变为主要症状的临床综合征。年我国即制定了IBS诊断与医治共鸣意见，年又进行了修订。近年来国内外对IBS的诊治有了新的认识，特别是我国学者对IBS的临床实践与研究不断深入，取得了很多国人的资料。因此，有必要结合我国的研究资料和国际最新的共鸣意见，对我国IBS共鸣意见进行更新。本共鸣意见分为定义与流行病学、病因与病发机制、诊断、医治等4个部份,共28条。

共鸣意见的修订采取了国际通用的Delphi程序。首先成立工作小组，工作小组专家在检索Medline、Embase、

Cochrane图书馆和万方中文期刊数据库相干文献的基础上，起草共鸣意见初稿（共33个条目）。核心专家针对初稿面对面地进行了讨论，肯定了30个条目供全国相干领域28位专家上投票。经过两轮投票并参照专家建议进行修改，

年8月15日组织全国28位专家在上海召开会议，会议上专家们对共鸣意见稿进行充分讨论，直至达成共鸣意见；共修改10条，删除3条，增加1条。共鸣意见分为6个推荐级别：A+，非常同

意；A，同意但有少量保存意见；A-，同意但有较多保存意见；D-，不同意但有较多保存意见；D，不同意但有少量保存意见；D+，完全不同意。证据分为4个等级：高质量，进一步研究也不可能改变该评估结果的可信度；中等质量，进一步研究很有可能影响该评估结果的可信度，且可能改变该评估结果；低质量，进一步研究极有可能影响该评估结果的可信度，且极可能改变该评估结果；极低质量，任何评估结果都很不肯定。

医治

18．IBS的医治目标是改良症状，提高患者的生命质量。需要制定个体化医治策略。

证据等级：高质量24.0%，中等质量72.0%，低质量4.0%。

推荐级别：A+68.0%，A32.0%。

IBS对患者最主要的危害是腹痛、腹胀、腹部不适和排便障碍等主观痛苦感受，和对生命质量（包括社会功能）的影响。其具有反复发作的特点，目前尚没法“治愈”。2项长时间的研究结果显示，经过充分的干预，患者腹痛和粪便性状等取得改良，短期内（1～3个月内）有85%的患者症状改良，有65%的患者在随访5年期间症状得以改良，但并未完全消失[-］。因此，IBS的医治目标是改良IBS症状，提高生命质量，恢复患者的社会功能，而非治愈疾病［］。IBS的病因和病发机制复杂，极具个体化特点，故处置策略亦应遵从个体化原则。即针对每例IBS患者，均需要个体化细致分析病因、病理生理改变、分型、心理因素、引发因素等。需考虑到所有的症状及其背后的病理生理学环节。分析病因时，特别要重视精神心理和社会生活因素，虽然患者所合并的精神心理障碍的程度可能还没有到达精神疾病的专业诊断标准［］，但仍应当引发足够的重视［］。

19．IBS处置进程中应建立良好的医患沟通和信任关系。

证据等级：高质量16.0%，中等质量60.0%，低质量24.0%。

推荐级别：A+95.8%，A4.2%。

临床医师与IBS患者之间建立良好的沟通和信任关系，能够帮助医师准确掌控病因和病理生理学的关键环节，正确选择医治策略，获得患者的理解和配合也是取得满意疗效的条件。医师在IBS的处置实践中应尽可能做到［］：①真正了解和掌控患者的关切点。尽可能用客观的证据解释患者的症状，使患者确信IBS不危及生命，消除患者的恐病疑虑状态。②尽量获得患者的配合，准确掌控和辨别各种致病因素对症状的不同影响，使患者正确理解症状的病理生理变化。③努力使患者充分理解并自愿接受医治。帮助患者建立公道的生活方式，明确行动改良的目标，增强对医治措施的允从性。医师与患者的良好沟通，和对症状的解释，对近期和远期症状改良均优于对比组［］。

20．避免引发或加重症状的食品，调剂相干的生活方式对改良IBS症状有益。

证据等级：高质量8.3%，中等质量70.8%，低质量16.7%，极低质量4.2%

推荐级别：A+52.0%，A48.0%。

限制的食品种类包括：①富含FODMAP等成份的食品，②高脂肪、辛辣、麻辣和重香料的食品，③高膳食纤维素食品可能对便秘有效（但对腹痛和腹泻不利）［］，④一旦明确食品过敏原，应避免摄取含有该过敏原成份的食品。随机交叉研究显示低FODMAP饮食能较好改良IBS患者腹痛、腹胀症状，提高患者对排便的满意度［］。但低FODMAP饮食的长时间疗效、安全性和是不是适用于所有IBS患者尚不清楚，尤其是我国IBS患者。Meta分析证实，富含膳食纤维素的食品可以增加便秘型IBS患者的排便次数，改良粪便性状，但对腹痛无明显作用［］。除斟酌食品成份之外，还应当斟酌食品的物理性状、进食习惯等诸多方面。不被耐受的食品类型较杂，种类繁多。研究显示不被耐受的食品约有60种以上，40%的患者每人有6种或以上食品不耐受。食品不耐受也可能与饮食行动不当和精神心理因素有关，尤其是女性IBS患者［-］。IBS症状发作期和减缓期对食品耐受性也有不同，所采取的饮食方案也应有所区分。关于食品过敏的检测研究显示，只有IgG阳性的食品成份摄取与IBS症状有关联，而IgE无肯定的关联。避免食品过敏原IgG测试阳性的食品12周，IBS症状显著改良［］。

有限的研究认为，生活方式和社会行动的调剂能够减轻IBS症状。如减少烟酒摄取、注意休息、充足睡眠等行动改良，每周3～5次高负荷的体魄锻炼，坚持12周后，明显阻挠IBS症状恶化［］。

21．认知医治是IBS医治中的必要环节。

证据等级：中等质量66.7%，低质量33.3%。

推荐级别：A+50.0%，A50.0%。

一定程度上，IBS患者对疾病的病因和危害的不恰当认知是致使其就诊的主要原因，有时超过其症状本身，故认知医治非常重要。部份患者如能克服疑虑，其症状就可明显减轻，以至于不影响日常生活。认知医治，和针对医治策略的良好沟通，能够显著提高安慰剂对IBS患者的近期和远期疗效［-］。

认知医治的内容和目标是使患者充分了解IBS属于“功能性疾病”的本质，让患者了解：①IBS是功能性疾病；②没有证据显示IBS可以直接进展成严重的器质性疾病或恶性肿瘤；③通过生活方式调剂，和适当的药物医治，多数患者的IBS症状是可以比较理想地得到改良；④IBS症状有可能复发，但调剂生活方式可能预防症状复发。

22．解痉剂可以改良腹泻型IBS患者整体症状，对腹痛疗效较明显。

证据等级：中等质量88.9%，低质量3.7%，极低质量7.4%。

推荐级别：A+42.4%，A53.8%，A-3.8%。

多项随机双盲安慰剂对比研究和Meta分析证实解痉剂可以有效减缓IBS患者腹痛症状，对腹泻型IBS患者的腹痛和（或）腹部不适疗效优于安慰剂，并改良IBS整体症状［］，我国近期的多中心随机双盲对比研究也证实匹维溴铵可显著改良腹泻型IBS患者腹痛和整体症状［］。IBS患者肠道平滑肌痉挛与患者疼痛等症状有关，选择性肠道平滑肌钙离子拮抗剂（匹维溴铵、奥替溴铵、西托溴铵、美贝维林、阿尔维林）或离子通道调节剂（曲美布汀）可以直接作用于平滑肌相应离子通道，减缓平滑肌痉挛。国际多个指南和共鸣意见将其列为一线药物［3］，但前期随机双盲研究的样本例数不多、实验方法评分不高且缺少长时间疗效证据，因此专家认为其证据等级不高。

23.止泻药物可以有效减缓IBS腹泻症状。

证据等级：高质量3.8%，中等质量48.1%，低质量48.1%。

推荐级别：A+14.8%，A66.7%，A-18.5%。

临床止泻药物较多，但只有洛哌丁胺的随机双盲安慰剂对比研究证实其可以显著下降IBS患者排便频率，增加粪便硬度，和改良排便失禁症状，安全性与安慰剂无差异。洛哌丁胺通过作用于肠道平滑肌阿片受体，延缓肠道传输，从而增加肠道水份吸收，还可下降肛门直肠敏感性。国际指南和共鸣意见推荐适用于有进餐后腹泻和（或）排便失禁症状患者，或腹泻症状发作前1～2h预防性短时间服用［］，但洛哌丁胺对腹痛和腹部不适症状的疗效与安慰剂无差异，对腹泻型IBS整体症状疗效不优于安慰剂［］，且有关洛哌丁胺医治IBS的研究较少，样本例数少，还没有长时间运用的报导。

其他医治腹泻型IBS的重要药物还有阿洛司琼和viberzi（eluxadoline）。

阿洛司琼是5-羟色胺3受体拮抗剂，可显著改良患者腹痛、腹泻症状［］，但因缺血性肠炎的严重不良反应，美国FDA批准用于常规医治无效的女性腹泻型IBS患者。viberzi是选择性μ-阿片类受体激动剂/δ-阿片类受体拮抗剂，可以改良患者腹痛和腹泻症状［］，年被美国FDA批准用于腹泻型IBS的医治。

24．利福昔明可改良非便秘型IBS整体症状和腹胀、腹泻症状。

证据等级：高质量29.6%，中等质量55.6%，低质量14.8%。

推荐级别：A+18.5%，A74.1%，A-7.4%。

多项大样本随机双盲安慰剂对比研究和Meta分析证实，短时间使用利福昔明可以改良非便秘型IBS患者整体症状和腹痛、腹胀、腹泻等症状，疗效显著优于安慰剂和新霉素等其他肠道不吸收的抗生素，安全性与安慰剂无差异［-］。随机双盲对比研究证实利福昔明对IBS的疗效与患者氢气呼气实验转阴有关，对有腹胀和（或）肠道产气增多等菌群失调症状的患者疗效更佳［］，利福昔明治疗IBS的机制可能与调理肠道细菌有关［］。美国FDA近期已批准利福昔明用于临床医治非便秘型IBS。唯一1篇随机双盲对比研究表明利福昔明对避免IBS症状复发有效［］，其长时间使用疗效，大范围使用后耐药情况，是不是需要证实患者存在肠道菌群失调，和价-效比等均是今后需要斟酌的问题。

25．渗透性泻剂可用于减缓便秘型IBS的便秘症状。

证据等级：高质量19.2%，中等质量69.2%，低质量11.6%。

推荐级别：A+26.9%，A69.3%，A-3.8%。

用于改良IBS患者便秘症状的泻剂品种较多，对既往研究的回顾性分析表明，容积性泻剂可能加重腹胀和腹痛症状，刺激性泻剂可致使腹部绞痛。渗透性泻剂中，乳果糖可增加腹胀症状。2项随机双盲安慰剂对比研究表明，聚乙二醇可以显著增加便秘型IBS患者自主排便频率，下降粪便硬度，有效减缓患者便秘症状，安全性高［-］，美国FDA已批准聚乙二醇用于临床医治便秘型IBS，但渗透性泻剂不能改良腹痛、腹胀和整体症状。

利那洛肽是鸟苷酸环化酶-C-激动剂，可增加肠液分泌，加快胃肠道移行，下降痛觉神经的敏感度，多项随机双盲安慰剂对比研究证实，其可显著增加便秘型IBS患者自主排便频率，减缓腹痛症状［］，美国FDA已批准用于便秘型IBS患者，国内正在进行Ⅲ期临床试验。鲁比前列酮可显著增加便秘型IBS患者自主排便频率和改良腹痛症状，美国FDA批准其用于18岁以上女性便秘型IBS患者。

26．益生菌对改良IBS症状有一定疗效。

证据等级：高质量11.6%，中等质量69.2%，低质量19.2%。

推荐级别：A+32.0%，A56.0%，A-12.0%。

多项随机双盲安慰剂对比研究和Meta分析表明，益生菌可以改良IBS患者腹胀、腹痛、腹泻、便秘和整体症状，且安全性与安慰剂类似［64，-］。国外指南和共鸣意见推荐用于医治IBS，但目前益生菌的医治机制尚不明确，具体起效的细菌种属和菌株也不清楚，致使研究方法、结果偏差较大，有关益生菌的最好种属、剂量、组合和医治疗程等均难以得出结论性意见。

27．抗抑郁焦虑药可试用于IBS的医治。

证据等级：高质量13.0%，中等质量78.3%，低质量8.7%。

推荐级别：A+70.8%，A25.0%，A-4.2%。

抗抑郁药物医治的适应证：①合并明显精神心理障碍。针对这部份患者，抗抑郁药物医治比单纯针对IBS症状医治更有效，对改良患者生命质量的效果明显优于常规药物［］。②常规药物医治效果不好。对没有精神心理障碍的患者，如果常规药物医治4～8周不理想时推荐采取抗抑郁药物医治。小剂量三环类抗抑郁药物（tricyclicantidepressants，TCA）和5-羟色胺再摄取抑制剂（selectiveserotoninreuptakeinhibitors,，SSRI）可以减缓IBS整体症状和腹痛症状，即便对没有明显伴随精神和心理障碍表现的患者也有效［-］。但是，也有研究显示，TCA和SSRI对IBS排便相干症状的改良其实不优于容积性泻剂和解痉药物。抗焦虑药物或镇静剂亦能够有效改良IBS症状，但只推荐短时间应用于有显著焦虑情绪或行动的患者［-］。心理治疗主要用于对常规药物没有反应的患者，包括分组集体疗法、认知疗法、人际关系疗法、催眠疗法、应激管控和放松医治等［-］。IBS患者伴随的精神和心理障碍到达显性专业诊断程度时，应由精神专科资质的医师诊断和处置。符合以下条件是尽早转诊精神专科的红色警报信号［］：①严重抑郁，可能伴随自杀偏向；②慢性顽固性疼痛；③严重的社会功能丧失；④不良的疾病适应行动；⑤医患沟通困难；⑥偏执的健康理念；⑦其他可辨认的精神问题（躯体化障碍、创伤后应激障碍、重度焦虑）；⑧致使延续痛苦和（或）明显的痛苦受虐史。

28．中医药可能对改良IBS症状有一定疗效。

证据等级：中等质量21.7%，低质量78.3%。

推荐级别：A19.0%，A-61.5%，C11.5%，D-4.0%，D4.0%。

近年来有关中药和针灸医治IBS的随机双盲安慰剂对比研究很多，可以有效改良IBS患者腹痛、腹胀、腹泻、便秘和整体症状，安全性与安慰剂类似，数个Meta分析也证实了这1结果［-］。但中医药医治IBS方剂较多、成份复杂，致使难以固定组方，安慰剂效应难以排除。近些年的Meta分析研究针灸医治IBS的随机双盲对比实验，发现研究方法和结果偏差较大，没法进行分析［］。因此，虽然中医药对医治IBS在临床上表现出一定的疗效，但是仍需要进一步大样本更高质量的研究证实。

工作小组专家：

刘劲松，熊理守，左娟秀，方秀才，陈胜良，陈湖，侯晓华

现场与上投票专家（按姓氏汉语拼音排序）：

戴菲，戴宁，范红，房殿春，冯桂建，霍继荣，蓝宇，梁列新，廉亚美，李延青，林琳，刘诗，罗和生，吕宾，孟凡冬，彭丽华，尚占民，苏秉忠，孙晓红，汪安江，王邦茂，王承党，王春晖，王琳，汪荣泉，夏志伟，袁耀宗，余跃，张玲，张振书，张军，赵威，邹多武

来自医脉通

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