【热门文章】黄连军：主动脉瓣狭窄与胃肠道

作者:黄连军曾庆龙(医院)

因血管发育不良而至的胃肠道出血与退行性主动脉瓣狭窄存在一定的相关性，两者并存被临床称为海德综合征（Heyde’sSyndrome）。年yde[1]首先报导了10例未明缘由的主动脉瓣狭窄并存胃肠道大出血病例。年Boss和Rosenblum[2]通过尸检证实主动脉瓣狭窄常常并存有胃肠道血管发育不良。尔后两者相关性的个案报导不断出现，因此学术界将退行性主动脉瓣狭窄合并胃肠道血管发育不良而至的消化出血称为海德综合征[3]。目前对主动脉瓣狭窄与胃肠道出血之间的关系及机制还没有明确，临床对该病的诊治经验亦不足。因此，本文就海德综合征在流行病学、病发学及临床诊治方面的进展予以综述。

1、流行病学

1、主动脉瓣狭窄

退行性主动脉瓣狭窄是老年人群中常见的心脏瓣膜病，由于慢性炎症致使主动脉瓣瓣膜增厚、融会及不同程度钙化，主动脉瓣口进行性狭窄。主动脉瓣狭窄的发生率随年龄增长而升高，65岁以上人群中发病率达3～5％，而在大于85岁人群可高达6％[]。与动脉粥样硬化类似，主动脉瓣狭窄的危险因素包括男性、吸烟、高血压、高脂蛋白a、高胆固醇等[6]。

2、血管发育不良与胃肠道出血

胃肠道血管发育不良是发生于胃肠粘膜及粘膜下的血管畸形，组织学表现类似毛细血管扩大症，出现血管扩大、血管脆弱改变。典型部位好发于升结肠与盲肠，也可产生与胃与小肠[7]。也有文献报导产生在鼻粘膜的血管发育不良，患者表现鼻出血[8]。胃肠道血管发育不良的发生率随年龄增长而升高，特别在70岁以上人群中多见，而且病变多发[9]。一项纳入例结肠镜检患者的前瞻性研究显示，59例（3％）胃肠道血管发育不良[7]。有数据显示有1～6％胃肠道出血住院患者可发现结肠血管发育不良[9]。血管发育不良常多发于主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病、肾功能衰竭、肝硬化、系统性硬化、肺部疾病和吸烟等患者[9]。先天性血管发育不良虽有报导，其与获得性血管发育不良也存在病理异质性，但其遗传背景因素还没有明确[10]。

3、主动脉瓣狭窄与胃肠道出血

不同研究显示因血管发育不良致使胃肠道出血患者中有％合并有主动脉瓣狭窄，而老年主动脉瓣狭窄患者中也有3％合并胃肠道出血，但也有研究表明两者并没有明显相关性[2,]。

2、病发学

1、获得性ⅡA型血管性血友病

主动脉瓣狭窄是致使获得性IIA型血管性血友病的重要缘由之一。血管性血友病因子（vWF）是一种分子量kD的糖蛋白多聚体，它与凝血因子Ⅷ以非共价键结合游离于循环血浆中。vWF由内皮细胞、巨核细胞、内皮下分泌产生[13]。它在血管内皮损伤后胶原暴露，血小板粘附、聚集的初始止血进程中发挥重要作用。在主动脉瓣狭窄患者中，由于高速血流剪切作用，一般游离于循环血浆的高分子vWF多聚体可聚集于狭窄的主动脉瓣膜，同时vWF本身受剪切力作用产生结构改变，易被ADAMTS13蛋白酶裂解[]。由于延续的高分子量vWF多聚体的消耗，主动脉瓣狭窄患者的出血风险增加。有研究证实高分子多聚体与主动脉跨瓣压差确切存性相关性[17]。除退行性主动脉瓣狭窄，获得性ⅡA型血管性血友病常见缘由还包括肥厚阻塞性心肌病、室间隔缺损、动脉导管未闭等心血管病，另外还有一些免疫疾病、肿瘤、药物、肾功能不全、肝硬化及肺动脉高压等[18]。

2、退行性变致使血管发育不良与主动脉瓣狭窄

与年龄相干的退行性变被认为是主动脉瓣狭窄病发的主要因素，同时有研究证实退行性变在胃肠道血管发育不良构成中也发挥有重要作用[5,19]。两者病发与年龄正相干，并都主要发生于老年患者[18]。

3、低氧学说

该理论认为主动脉瓣狭窄致使的胃肠道血流灌注减低是海德综合征的主要原因[20]。由于局部低氧血症，胃肠黏膜血管延续扩大，增进胃肠道血管发育不良的产生与发展。

4、遗传因素

一些遗传因素可致使结肠血管发育不良与主动脉瓣狭窄[19]。先天性结缔组织病变（如先天性主动脉瓣二叶畸形）不但可以加重胃肠道结缔组织退行性变，而且同时能加速主动脉瓣狭窄的退行性变进程[21]。

3、海德综合征的诊断

胃肠道出血临床表现可为贫血、黑便或柏油样便，乃至鲜血便。据消化道出血部位，胃镜和或结肠镜将作为主要检查项目。若发现胃肠道血管发育不良，同时患者有主动脉瓣狭窄既往史，则可诊断为海德综合征。主动脉瓣狭窄初期无明显症状，晚期才出现胸痛、晕厥、心衰表现[22]。超声心动图是诊断和评估主动脉瓣狭窄的首选检查，其可显示主动脉瓣结构、功能，同时丈量血流速度、瓣口面积，定量评估瓣膜狭窄程度，指点医治与随访。

获得性ⅡA型血管性血友病最主要的实验室表现是血浆高分子vWF多聚体减少，但由于其含量甚微，诊断假阴性率偏高。凝胶电泳目前是其诊断金标准，若高分子vWF多聚体缺少，将有助于其诊断[23]。另外，出血时间延长，vWF:RCo、vWF:Ag水平下降也是其实验室表现，但APTT、凝血Ⅷ因子通常正常。在获得性ⅡA型血管性血友病部份亚型中，即便出血时间、vWF:RCo、vWF:Ag正常，高分子聚合体也明显下降[]。

胃肠道血管发育不良的临床诊断存在很多困难。一方面，畸形发育的血管通常纤细，不容易观察到；同时，血管发育不良一般在选择性肠系膜动脉造影下才能确诊，而造影只在少部份不明缘由胃肠道出血患者中应用[17]。结肠镜检查可发现肠道血管发育不良，但部份确诊为血管发育不良而至胃肠道出血患者的结肠镜下表现也可以正常[25]。另外，对小肠出血检查更加有效的胶囊内镜、双球囊肠镜，和核素标记红细胞扫描、超声内镜，均有助于胃肠道血管发育不良的诊断[26]。

4、海德综合征的医治

重度主动脉瓣狭窄合并出血性胃肠道血管发育不良，应首先斟酌行主动脉瓣置换术。若未行换瓣医治，2年死亡率高达50％，明显高于出血性胃肠道血管发育不良而至死亡率[9]。即便在老年患者，择期主动脉瓣置换术死亡率仍然可接受。外科主动脉瓣置换术被推荐医治所有需要干预的主动脉瓣狭窄患者，而无症状者，AHA/ACC指南还没有推荐外科医治[9,27]。一项纳入91例海德综合征患者的回顾性病例研究结果显示，37例行开腹手术，其中35例（95％）术后仍反复出血。16例患者行主动脉瓣置换术，随访8～12年，唯一1例出现反复出血，而且究其缘由是过度抗凝医治[28]。可见单纯主动脉瓣置换术的止血效果明显好于单纯胃肠外科手术。国内刘芳等[29]报导了14例海德综合征患者资料，11例重度主动脉瓣狭窄中6例行瓣膜置换术，术后未再发消化道出血。虽然换瓣术后出血事件不多，仍推荐生物瓣膜置换术，以避免机械瓣膜置换术后长时间抗凝医治带来的出血风险。对外科高危、预期寿命短者，其瓣膜置换术利弊则需反复权衡[9,23]。

近来也有学者在外科高危患者中尝试经导管主动脉瓣置换术，其近期疗效显著。同时有证据显示经导管主动脉瓣置换术后患者高分子多聚体水平与平均跨瓣压恢复同步，而残余瓣膜反流与瓣周漏有损其正常恢复[]。

胃肠道血管发育不良而至出血的处理相对困难，其病变广泛，需全消化道检查评估。若有明显的出血点，可局部内镜下炙烤。活动性出血病变可于血管造影下诊断并行选择性动脉栓塞医治，也可行罪犯肠段切除术。但单纯胃肠道局部医治，出血症状容易复发。同时主动脉瓣狭窄患者全麻下行外科肠段切除术风险明显增加。另外，部份患者需要口服铁剂和输血对症医治，也有服用雌激素、孕激素控制血管发育不良的阳性结果报导[18,]。

去除引发因素是获得性ⅡA型血管性血友病的主要医治策略。文献报导了多种药物对获得性ⅡA型血管性血友病医治有效，包括浓缩vWF/FⅧ与去氨加压素，但在获得性ⅡA型血管性血友病合并胃肠道血管发育不良患者中运用证据缺少[9,35]。值得注意的是，血管发育不良时激素医治可能下降vWF水平而减少其医治获益[36]。

小结

海德综合征是主动脉瓣狭窄与血管发育不良而至的胃肠道出血并存的特殊临床现象。退行性变是两者病发的主要共同缘由，主动脉瓣狭窄引发的获得性ⅡA型血管性血友病可进一步加重血管发育不良的出血风险。临床对不明缘由的老年胃肠道出血患者，应初期行消化内镜和超声心动图检查，以便海德综合征的初期诊断。主动脉瓣置换术是海德综合征患者根本有效的医治策略。

参考文献（略）

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